jeudi 31 mars 2011

Le Code des directeurs d'Etablissements de santé et médicaux Sociaux a été présenté à l'Académie de médecine ce jour

Un Code de Déontologie des Directeurs d'Etablissements de Santé et Médicaux Sociaux, a été présenté à l'Académie de Médecine ce jour, dans le cadre de la 5 ème Agora du Développement Durable en Santé.

Le thème principal était : « la santé des personnels et la qualité de vie au travail ».


"la santé des personnels, la qualité de vie au travail, mais aussi l’activité du soin en termes d’impact sur l’humain, font partie intégrante du pilier social du Développement Durable. 
Il est de notre responsabilité, d’éviter les impacts négatifs sur les patients comme sur les collaborateurs. " (1)

  
La qualité de vie au travail constitue l’un des huit critères de Développement Durable figurant dans le cahier des charges de la certification V2010 ou V3 pilotée par la Haute Autorité de Santé.
Garantir la santé des acteurs du soin est une exigence fondamentale du monde hospitalier au regard du nombre de risques auxquels ils sont confrontés – risques psychologiques, violences, stress, troubles musculosquelettiques, exposition à des substances toxiques… – et du rôle que jouent les conditions de travail dans la qualité du soin et la relation au patient.

C’est aussi une obligation de moyens et de résultats en vue d’une amélioration continue de la sécurité comme de la qualité. Cela vaut particulièrement pour ceux qui choisissent d’adopter, dans leur établissement, les bonnes pratiques du Développement Durable pour une meilleure santé.
Corinne Lepage (Députée européenne et Présidente de CAP 21) et le Professeur Gentilini ( Président honoraire de l’Académie de Médecine et membre d’honneur du C2DS) ont ouvert le débat.

Un Etat des lieux d’une population en souffrance en France et en Europe a été animé par le Docteur Madeleine Estryn-Behar praticien hospitalier en médecine du travail (AP-HP Hôtel-Dieu) et  responsable pour la France des enquêtes européennes PRESST-NEXT et SESMAT, ainsi que par Marc Wasilewski, Président de la médecine du travail de Haute-Vienne. La présentation des études européennes PRESST-NEXT (PRomouvoir en Europe Santé et satisfaction des Soignants au Travail), réalisée auprès de 40.000 soignants de dix pays européens, et SESMAT (Santé Et Satisfaction des Médecins Au Travail) a été très significative et explicite de la souffrance au travail.


Présenté par le Président du C2DS (Olivier Toma) et Xavier Dupla, élève en première année du CESEGH (Centre d'Études Supérieures en Économie et Gestion Hospitalière), le Code de déontologie des managers de santé, qui a été rédigé par un groupe de travail composé de directeurs d'établissements séniors, d'universitaires et de soignants pour définir les valeurs et l'éthique des managers d’établissements s'inscrit dans une vision globale de Développement Durable en santé, d'accueil et de responsabilisation des acteurs de la santé au service des générations à venir.

Ce Code de déontologie est celui des directeurs d’établissements engagés et responsables.


Les autres sujets abordés ont tous été aussi riches, citons:
-"Santé au travail et nutrition des salariés", avec des exemples des travaux du groupe « Nutrition » du C2DS : restitution de l’enquête menée par le C2DS auprès des personnels à horaires décalés et de nuit (750 personnes de 14 établissements publics et privés).

-"Stress, un mal qui touche équipes et patients" avec des exemples d’établissements qui utilisent des techniques innovantes pour appréhender le stress.

-"Prévention du risque chimique" avec le témoignage du CHU de Brest : présentation de l’étude en cours sur l’exposition du personnel de l’établissement aux substances CMR (pilotage de la démarche, parties prenantes associées, freins rencontrés, coûts et actions mises en oeuvre pour limiter les risques) .
Docteur Bénédicte Sawicki – Médecin du travail accompagnée d’une infirmière.

-"Santé au travail, Qualité de vie et bâtiment" Intégration de la problématique du bien-être des salariés et des patients dès la construction des bâtiments.


L'animation de la 5 ème Agora du CD2S a été assurée par Madame Christine Belhomme, et les conclusions données par Olivier Toma, Président du C2DS.

Le Comité pour le Développement Durable en Santé, a été créé sous le haut patronage du ministère de la santé et du ministère du développement durable. Il est composé de plus de 200 professionnels de santé et d'un "ensemble des parties prenantes du monde hospitalier".
Le D2DS souhaite : " impulser une dynamique santé-environnement audacieuse, inventive en direction des secteurs hospitaliers public et privé pour créer une nouvelle approche durable et solidaire des soins".

http://www.c2ds.eu/

1) De belles phrases qui nous le souhaitons devront être suivies  d'effets dans les meilleurs délais possibles...

Le Plan Stratégique Régional de Santé est soumis à la concertation, pour l'Ile-de-france


Premier volet du Projet régional de santé, le plan stratégique régional de santé (PSRS) détermine le sens de l’action de l’Agence régionale de santé d’Ile-de-france et structure la façon dont elle aborde l’organisation de la politique de santé en région.


Monsieur Claude Evin, directeur général de l’ARS,  présente les éléments qui structurent le PSRS et les principes d’action qui détermineront les futures actions de l’Agence. 
Après une présentation générale du plan stratégique régional de santé, le directeur de l'ARS aborde le diagnostic de la situation sanitaire en Ile-de-france. 
Si les indicateurs de santé franciliens sont globalement satisfaisants, on constate de fortes disparités. On note par exemple un nombre insuffisant de médecins généralistes dans certaines zones de Seine-et-Marne ou le manque de prise en charge des personnes âgées à Paris. Il réaffirme deux objectifs majeurs que sont la réduction des inégalités de santé et l’adaptation de l’offre de soins, notamment avec un premier recours de proximité et une prise en charge hospitalière mieux organisée. 
Monsieur Claude Evin rappelle enfin le principe de concertation du Projet régional de santé et ses modalités de mise en oeuvre. 

Un débat public pendant 2 mois donnera la possibilité à tous de s’exprimer, puis les instances de démocratie sanitaire comme la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) seront sollicitées à leur tour.

Tous les acteurs de la santé en Ile-de-france sont invités à donner leurs avis sur le PSRS. Un formulaire est prévu sur le site de l'ARS à cet effet.


Vous pouvez  télécharger  le document principal (qui fait 111 pages) ainsi que les documents annexes télécharger  (1)





1) Documents annexes disponibles sur le site de l'ARS:

    ◦     Plaquette de présentation générale du Projet régional de santé Ile-de-France
    ◦     Éléments synthétiques de diagnostic sur l’état de santé de la population francilienne en vue du Plan stratégique régional de santé
    ◦     Etat de santé et inégalités sociales et territoriales : éléments de diagnostic francilien
    ◦     Plan stratégique régional de santé : éléments de contexte et principes d’action
    ◦     Diagnostic des ressources financières du système de santé d’Ile-de-France
    ◦     Orientations stratégiques en matière d’éducation thérapeutique d 

mardi 29 mars 2011

La BEI apporte 70 millions d'euros pour le Centre hospitalier de Jossigny.

Le nouveau Centre hospitalier  de Lagny-Marne-la-Vallée qui est en construction sur la commune de Jossigny, répond à la norme HQE.
La Banque Européenne d'Investissement finance le projet à hauteur de 70 millions d’ euros.
Selon lun avis de la BEI en date du 28 mars 2011:  Philippe de Fontaine Vive, Vice-Président de la Banque européenne d’investissement (BEI) et Thomas Le Ludec, Directeur commun des Centres Hospitaliers de Meaux, Lagny Marne La Vallée et Coulommiers, ont signé un contrat de financement d’un montant de 70 millions d’euros en faveur du nouveau Centre Hospitalier de Marne la Vallée, un bâtiment moderne respectant les normes Haute Qualité Environnementale, situé à Jossigny ( département de Seine-et-Marne ).

Le financement de la BEI atteindra, in fine, 100 millions d' euros.

L’objectif de ce financement est double : il vise à soutenir la construction d’un centre hospitalier performant permettant d’intensifier l’offre et la qualité de soins sur le territoire, tout en étant respectueux de l’environnement :
Regroupant en un seul bâtiment l’ensemble des disciplines de soins de l’actuel Centre Hospitalier de Lagny Marne la Vallée jusqu’à présent dispersées sur un site pavillonnaire, le nouveau Centre Hospitalier de Marne la Vallée sera en mesure de répondre aux besoins de santé de la population en pleine croissance de Marne-la-Vallée avec une capacité de 585 lits et places. Son offre de soins sera de qualité grâce à des équipements technologiques modernes et à des équipes pluri disciplinaires de professionnels de santé qui évolueront dans un espace respectueux des exigences réglementaires et de sécurité.
Conforme au concept Haute qualité environnementale (HQE), le nouveau Centre Hospitalier de Marne la Vallée s’est fixé comme objectif la performance énergétique, soit une réduction de la consommation énergétique de plus de 20 % par rapport aux valeurs conventionnelles.
Le projet s’annonce d’ores et déjà très probant en termes d’excellence environnementale.
D’une forme simple et compacte, isolé tout en étant très lumineux, le bâtiment a été conçu pour être le plus économe en énergie grâce à des installations thermiques recourant aux énergies renouvelables.
Il sera ainsi équipé d’une pompe à chaleur géothermale dans l’objectif de réduire de manière significative l’émission de CO² par an.

C’est cette approche volontariste, pour l’environnement et la performance énergétique des infrastructures, ainsi que la qualité de l’offre de soins qui a été soulignée lors de cette signature par Philippe de Fontaine Vive, Vice-Président de la BEI : 

« Ce nouveau Centre Hospitalier est un exemple tant pour le respect de l’environnement et l’optimisation de l’efficacité énergétique, que la performance et la qualité des objectifs de santé. Il va permettre la mise en place d’un nouveau modèle de délivrance des soins dont bénéficieront en premier lieu les citoyens de ce territoire. »

Le financement accordé par la BEI au nouveau Centre Hospitalier de Marne la Vallée s’inscrit dans la continuité de l’action prioritaire de la BEI pour le climat dont l’objectif principal est de réduire les émissions de gaz à effet de serre et de soutenir les projets visant à atténuer ou accompagner les changements climatiques(1). 

Première destination des financements en France en 2010 (1,7 milliard d’euros), cette priorité couvre un peu plus d’un tiers du nombre de projets financés en France dans les domaines respectifs des transports collectifs, de l’énergie et de l’efficacité énergétique. Déjà en 2009, la BEI avait augmenté de manière significative ses prêts à l’appui de la lutte contre les changements climatiques pour contribuer à « une croissance intelligente, durable, et inclusive ».




Vue du nouvel hôpital (en construction) à Jossigny.
(Photo "La Vie Hospitalière")



1) La BEI a consacré au domaine de la santé 965 millions d’euros de financements en France en 2010, notamment dans le cadre du plan Hôpital 2012. Ce programme a eu une implication concrète sur la modernisation d’une centaine d’hôpitaux de taille moyenne en France : construction de nouvelles unités, réorganisation ou restructuration de services, rénovation d’hôpitaux existants, mise en place de plates-formes logistiques ou techniques communes. La BEI a également accordé un prêt de 100 millions d’euros en 2010 au centre hospitalier universitaire d'Amiens.

dimanche 27 mars 2011

Les usagers de l'Hôpital de Carhaix manifesteront devant l'ARS

Répondant à l'initiative lancée par, notamment,  la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternité de proximité dans le cadre d' une journée nationale d'action  organisée le  2 avril, l'association des usagers de l'hôpital de Carhaix et des services de santé du pays Cob  appelle à se joindre à cette journée d'action devant l'Agence régionale de santé à Rennes.

A Carhaix, le transport des manifestants sera assuré par un car, le rendez-vous est prévu sur le parking du Glenmor à 11h15.

jeudi 24 mars 2011

L'INCa a publié son rapport sur la radiothérapie en France


L’Institut National du Cancer propose un point de situation de la radiothérapie française en 2010 qui aborde la discipline sous plusieurs aspects : le positionnement européen de la France au regard de son offre de soins en radiothérapie, les taux de mise en œuvre des différentes techniques de traitement, les personnels dédiés, les niveaux d’activité et les financements. Cette publication s’inscrit dans le cadre de l’action 22.1 du Plan cancer 2009-2013 qui prévoit de suivre le dispositif de radiothérapie tant sur le plan quantitatif que qualitatif. Un premier point de situation de la radiothérapie, portant sur les données 2007, avait été publié fin 2008.

Avec 177 centres de radiothérapie et 413 appareils de traitement, la France se positionne parmi les premiers pays européens pour son offre de soins en radiothérapie.

La modernisation du parc d’appareils se poursuit depuis 2006 et la moitié du parc d’accélérateurs est constitué d’appareils récents, âgés de moins de 6 ans. Par ailleurs, les autres équipements nécessaires à la préparation et à la délivrance des traitements étaient utilisés dans 90 % des centres fin 2009. Seuls la dosimétrie in vivo et les logiciels de double calcul des unités moniteurs étaient encore insuffisamment entrés dans les pratiques. Ils devront néanmoins être mis en œuvre rapidement car ils sont rendus obligatoires à compter de mai 2011 dans le cadre de la délivrance des autorisations.

 La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle, qui est aujourd’hui le standard de traitement, est accessible sur tout le territoire. Par contre, la disponibilité des techniques spéciales, et en particulier celle de la modulation d’intensité, restait encore inégale fin 2009. Cette situation devrait s’être déjà améliorée au vu des projets déclarés par les centres dans le cadre des enquêtes annuelles de radiothérapie*.

 Avec 164.000 patients traités par radiothérapie en 2009, le nombre de patients pris en charge reste relativement stable depuis 2007. La moitié des traitements dispensés concernent  les deux cancers les plus fréquents : le sein chez la femme avec en moyenne 26 séances par traitement, et la prostate chez l’homme avec une moyenne de 27 séances par traitement.



Quatre grandes recommandations sont proposées pour continuer à progresser en termes de qualité et de sécurité dans notre offre de soins en radiothérapie et continuer à réduire les inégalités d’accès :

   1. Généraliser l’utilisation de la dosimétrie in vivo et de logiciels de double calcul marqués CE selon les recommandations de l’Afssaps, en cohérence avec les critères d’agrément INCa.
   2. Poursuivre le développement de l’accès aux techniques de modulation d’intensité dans les indications validées (cancers ORL et cancers de la prostate).
   3. Développer au niveau de chaque région l’accès à la radiothérapie de haute technicité (radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité dynamique – tomothérapie – stéréotaxie intra et extra crânienne), ces nouvelles techniques étant associées à un nombre moins élevé des séances.
   4. Mettre en place des mécanismes incitatifs pour accompagner l’évolution des techniques qui permettent de réduire le nombre de séances par traitement. Dans ce cadre, l’INCa vient de lancer un appel à projets visant à accompagner la mise en œuvre et l’évaluation de traitements innovants de radiothérapie peropératoire comportant moins de séances.



*Mises en œuvre conjointement par la SFRO, le SNRO, la SFPM, la CNAMTS, l’ATIH, l’ASN et l’INCa.




Pour consulter le rapport (au format pdf) :

samedi 19 mars 2011

La franchise hospitalière en forte augmentation !

Les personnes hospitalisées font encore les frais de décisions que le "Syndicat Autonome Santé" (SSRC-SAS) ne saurait comprendre, en effet non content de laisser à la charge du patient une franchise de 91 euros pour un acte de 100 euros, le gouvernement a augmenté cette franchise de 32 % ce qui fait que son montant a atteint 120 euros. En deçà de ce seuil la personne hospitalisée doit payer 20 % du montant des soins, ainsi la prise en charge à 100 % par la sécurité sociale ne commence maintenant qu'au-delà des 120 euros (1).

Ce sont encore les plus pauvres qui font les frais des décisions du gouvernement, décisions de plus en plus indignes de représentants des citoyens et citoyennes!



1) Nous rappelons que le patient doit payer aussi le forfait hôtelier qui est maintenant de 18 euros.

vendredi 18 mars 2011

La radiothérapie d'Argenteuil ne sera pas fermée

Monsieur Xavier Bertrand, ministre de la santé, a pris la décision de maintenir l'activité du service de radiothérapie de l'Hôpital d'Argenteuil,  suite à la réunion qu'il a eu le 16, avec  le chef du service de cancérologie et le sénateur du Val d'Oise.
Le ministre a aussi précisé que l'autorisation de continuer la  rythmologie cardiaque serait donnée dès réception de la demande de recours gracieux par la direction de l'hôpital.

Le Comité de défense le l'Hôpital d'Argenteuil (CDDHA) a précisé :
"Ce résultat est dû à la mobilisation de tous. Les collaborateurs de M. Evin avaient fait jeudi la sourde oreille, chargés de défendre des décisions indéfendables. Mais ils ont pu mesurer la fermeté des membres de la délégation, la détermination et la combativité des 300 personnes qui manifestaient dehors dans le vent et le froid, le poids des milliers de signatures recueillies.
Nous ne pouvons que nous réjouir de ce succès. En même temps il est nécessaire de rester vigilants afin qu'il ne soit pas remis en cause et de continuer à se mobiliser pour obtenir l'intégration de la stérilisation et de la pharmacie dans la 1ère tranche des travaux de reconstruction, l'assurance du financement des tranches 2 et 3 ainsi que le rejet du plan de restructuration des urgences la nuit et le week-end. "

Lien du blog du Comité de défense de l'Hôpital d'Argenteuil:

http://cddha.wordpress.com/

jeudi 17 mars 2011

Radiothérapie en Ile-de-france : risque de privatisation totale ?...

Le "Syndicat Autonome Santé" (SSRC-SAS) qui était intervenu dans le début du mois de mars auprès de Monsieur Claude Evin, a reçu la même réponse que lors de son intervention le 12 février...?... cette "réponse ronéotypée" ne corresond pas réellement aux interrogations du syndicat, qui souhaitait connaître les critères d'évaluation du seuil de 600 patients par an pour les services de radiothérapie.

L' organisation syndicale estime particulièrement :  

" qu'il y a aucune transparence pour ces services de radiothérapie (publics et privés confondus) en ce qui concerne notamment :

   a) les effectifs, par service de radiothérapie, leur niveaux de spécialisation et de formation.

  b) les chiffres d'affaires réalisés par ces services ? (qui apparaissent très lucratifs pour certains groupes)...   
   c) les projets qui sembleraient voir le jour sont majoritairement privés ? Les coûts même si ils sont conséquents sont en rapport avec des  profits qui apparaissent indécents."

"De là un triste constat: le droit aux soins devient de plus en plus coûteux au fur et à mesure que des groupes privés prennent possession des espaces auparavant publics. Les chiffres parlent.

Cette situation est pour nous très alarmante car de plus en plus nous assistons à une déviance en ce qui concerne la qualité effective des soins dispensés face à une optimisation des moyens mis en oeuvre dans
un but qui apparaît strictement lucratif, et très éloigné de l'intérêt général."

Le "Syndicat Autonome Santé" estime que : ..." la transparence à tous les niveaux devient un droit légitime pour tous les patients. Nous souhaitons vivement des orientations claires et réelles dans ce sens."

"Nous attirons très vivement votre attention sur ce point, sans oublier pour autant que les personnels doivent être en nombre suffisant, être suivis régulièrement, et surtout avoir des formations de mise à niveau par des formateurs afin d'éviter les accidents de surirradiation dont certains ont entraîné le décès des patients!

Nous souhaitons que les orientations de l'ARS d'Ile-de-france prennent en considération ces divers aspects, loin de tout intérêt autre que celui de l'intérêt général."

"La Vie Hospitalière" rappelle au sujet des accidents de radiothérapie l'intervention de l'Association pour la Protection contre les Rayonnements Ionisants (APRI), le 12 mai 2005,  auprès le l'Autorité de Sureté Nucléaire (ASN) suite à l'incident de radiothérapie survenu à Grenoble, il était dénoncé un travail à flux tendu, et, des problèmes de formations des agents.
Le Professeur Michel Bourguignon, Directeur Général adjoint de la sureté nucléaire et de la radioprotection avait précisé à l'APRI:

"L'ASN a élaboré un programme de contrôles qui a été étendu au niveau national dès 2055. Dans ce cadre, l'ASN visite les installations du secteur médical mettant en oeuvre des rayonnements ionisants, incluant les unités de radiothérapie. Ces visites de surveillance sont réalisée à l'occasion de la mise en service des installations, lors de leur suivi périodique, ou à la suite d'incidents. Elles ont pour but d''apprécier la conformité des installations aux règles de radioprotection. Le retour d'expérience de l'incident de Grenoble sera exploité à l'occasion des visites prévues en 2006 dans les services de radiothérapies"...

De nombreux incidents ont suivis dans d'autres services de radiothérapie (Epinal, Toulouse...) la vigilance est de mise, quant au SROSF ce service de radiothérapie de Mareuil-lès-Meaux il semble selon nos investigations que le personnel est en dessous des normes autorisées...

(A suivre)

mardi 15 mars 2011

Les Mutuelles de France du Sud Ouest appellent à participer aux mobilisations du 2 avril

Depuis plusieurs dizaines d’années, au fil de réformes successives, nous assistons de la part des pouvoirs publics à une véritable casse de notre système de protection sociale.

La baisse de la prise en charge des dépenses de santé par les régimes obligatoires et le transfert de celles-ci vers les organismes complémentaires et les ménages aboutissent à une remise en cause profonde de l’égalité d’accès aux soins pour tous et partout.

 Les multiples réformes de la Sécurité Sociale (Seguin, Evin, Juppé, Douste-Blazy....), menées au nom de la lutte contre les déficits publics, ont eu pour conséquence de multiplier les forfaits, franchises, dépassements d’honoraires médicaux, déremboursements ... tant et si bien qu’aujourd’hui, 1 personne sur 4 affirme renoncer ou reporter des soins à cause d’un reste à charge trop lourd ou de revenus insuffisants pour pouvoir accéder à une couverture complémentaire.

 La remise en cause de l’hôpital public, avec la Loi Bachelot qui vise à promouvoir le secteur privé, aboutit à la fermeture d’établissements ou de services hospitaliers compromettant l’égalité d’accès aux soins selon son lieu de résidence, et favorise l’émergence de véritables déserts médicaux ruraux ou urbains. A Toulouse, à Tarbes, à Bordeaux, plusieurs mutuelles adhérentes aux Mutuelles de France du Sud Ouest (MFSO) participent activement, par leur implication sur le terrain, à la défense et à la promotion de la Sécurité Sociale et de l’hôpital public.

Ces mutuelles sont impliquées dans divers collectifs (Comité de Défense de l’Hôpital de Tarbes, Comité de Défense de l’Hôpital Public à Toulouse, Coordination Santé Solidarité à Bordeaux). Elles se prononcent pour une véritable réforme de la Sécurité Sociale et, tout particulièrement, de son financement, permettant à celle-ci de remplir toutes ses missions sur la base du principe du Conseil National de la Résistance : "je cotise selon mes moyens, je me soigne selon mes besoins". Elles font signer en ce sens la pétition initiée par la Fédération des Mutuelles de France (1).



C’est donc naturellement que les MFSO (Mutuelles de France du Sud Ouest) appellent à participer le 2 avril 2011 aux initiatives et manifestations qui se dérouleront partout en France pour la défense de la Sécurité Sociale et de l’hôpital public, et pour un véritable droit d’accès aux soins pour tous et partout.



1) Lien pour signer la pétition

Manifestation nationale le 2 avril pour la défense de l'Hôpital public

A l’initiative de la Coordination Nationale de Défense de Hôpitaux et Maternités de proximité, des organisations nationales, locales, (associatives, politiques et  syndicales) appellent à la mobilisation des usagers, des professionnels de santé et des élus,le Samedi 2 avril 2011, sur l’ensemble du territoire national, pour défendre notre système de santé, nos hôpitaux publics, notre Sécurité Sociale, et exiger l'égalité d’accès  aux soins partout, pour toutes et tous.
  
La défense de ces institutions et des droits qui les accompagnent est essentielle.  Elle relève de l’intérêt général. 

La mise en œuvre par le gouvernement de la loi HPST frappe de plein fouet nos hôpitaux,  nos maternités, nos centres d’IVG... C’est tout notre service public de santé qui se détériore, tant pour celles et ceux qui en ont besoin que pour celles et ceux qui y  travaillent.

Les franchises médicales, les déremboursements, les dépassements d’honoraires, les restructurations  hospitalières, les privatisations, le démantèlement de la sécurité sociale, la réforme de la dépendance, la mise à mal de la psychiatrie publique… remettent en cause l’accès aux soins pour des  millions de nos concitoyens.

(Photo "La Vie Hospitalière")

Pour la région parisienne la manifestation débute à 14 heures 30 Place de la Bastille.

(Rendez-vous du "Syndicat Autonome Santé", près de la rue de la Roquette, dès 14 heures)

vendredi 11 mars 2011

Débrayage des personnels du CHU de Caen

 Les personnels en ont assez de subir les contraintes imposées par la marchandisation de la santé.

Hier près de 300 agents du Centre Hospitalier Universitaire de Caen se sont retrouvés, à l'appel de l'Intersyndicale, dans le hall du pôle femme-enfant.

L' intersyndicale dénonce particulièrement les suppressions de postes. Un cahier de doléance qui sera remis à la direction de l'établissement va passer dans tous les services afin que les agents notent leurs revendications.

Le prochain débrayage est prévu dans une semaine.

Les personnels en ont assez d'être manipulés.

Grève du personnel de gérontologie au CHU de Bicêtre

Le personnel du Centre Médical de Long Séjour  (CMLS) est en grève.

Une lettre ouverte avait été faite à la directrice de l'AP-HP (Madame Faugère) dans laquelle il était dénoncé : 

« la situation est intenable dans les hôpitaux. Dans les services, les personnels n’en peuvent plus, sont au bord de la rupture du fait du manque d’effectifs et cela a des conséquences dans la prise en charge des patients. Dans tous les établissements, de nombreux témoignages de personnels illustrant cette réalité… De même le corps médical met en garde les directions locales quant à l’insuffisance des moyens en personnels qui contraint à des fermetures de lits, suppressions d’activités et ne permet plus d’assurer un travail de qualité et une sécurité maximum pour les patients. »de plus que nous proposons t’on pour répondre aux attentes du personnel « Vous nous proposez une concertation et « un dialogue social dans une AP-HP organisée en groupes hospitaliers» qui doivent intégrer le plan d’économies de plus de 100 millions d’euros exigé par le gouvernement et son maître d’œuvre qu’est l’ARS »

Dans le cadre de la mise en place de GH et de pôles inscrit dans la loi Hôpital Patient Santé Territoire et mis en œuvre par l’ARS, comme l’a dit Madame Faugère lors de l’entrevue qu’elle a eu avec des syndiqués (1) de  l’AP-HP :
« Il y a des discussions et négociations en amont entre la Direction Générale et l’ARS. Mais une fois que l’ARS a tranché en donnant ou ne donnant pas l’autorisation d’activité, l’AP-HP ne peut que s’exécuter. »

Voilà pourquoi, le CHU de Bicêtre ne remplace pas les agents manquants au C.M.L.S, dans le cadre des GH, Bicêtre doit pallier au manque d’effectifs en mutualisant les effectifs, en instaurant la grande équipe, en ne remplaçant pas les arrêts maladie, les départ à la retraite…, mais la situation est urgente et les difficultés que rencontrent les personnels qu’ils soient agents ou cadres deviennent criantes.

Ceux-ci ne peuvent plus travailler correctement.

Les cadres ne peuvent plus gérer les plannings , les agents ne savent pas ce qu’ils vont devenir, les cas d’arrêt pour dépression sont de plus en plus fréquents, il n’y a aucune lisibilité, un jour on reste le lendemain on part.

Pour les patients et les familles du CMLS, les conséquences sont aussi désastreuses car tout cela entraîne  une dégradation de la prise en charge de la personne âgée tant du point de vue de la qualité que de la sécurité ainsi qu’à une diminution de l’offre de soins (2).

On nous assure que tous les patients du CMLS sont repris à Paul Brousse, dans ce cas dans quel but la construction d’un EPHAD sur Paul Brousse ?

Ou iront les personnes âgées, qui ne pourront pas payer cet EHPAD ?

Sous quel statut sera le personnel de cet EHPAD à l’intérieur de Paul Brousse ?...


On nous a quand même dit que l’AP-HP n’a pas vocation à faire du long séjour, mais s’oriente plus vers du SSR spécialisé ?

Et partout le même problème, lorsque les structures ferment que devient le personnel ?

La solution est très simple, il y a le statut, concernant la mobilité, les directions doivent respecter l’instruction ministérielle du 8 avril 2010 relative au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) qui indique :

« En ce qui concerne la mobilité géographique et professionnelle, le volontariat des agents demeure la règle,… et qui impose aux gestionnaires hospitaliers de trouver des propositions de postes en interne ».

Et même si les directions font comme si cette instruction ministérielle n’existait pas, les agents ont un statut et des droits et ils doivent,  comme le fait le CMLS, être respectés.

Syndiqués et non syndiqués du CMLS revendiquent :

• Le respect de l’instruction ministérielle du 8 avril 2010 qui impose le volontariat dans le cadre de la mobilité.

• Le maintien de l’emploi sur place pour toutes celles et tous ceux qui le souhaitent.

• Le respect du statut,  concernant les temps partiels de droit pour élever un enfant de moins de trois ans

• Embauche d’IDE et d’AS au CMLS.


1) Il semblerait qu'un seul syndicat est intervenu?...selon le communiqué que nous avons entre les mains...Nous attendons plus d'informations afin de savoir si une intersyndicale s'est constituée.

2) Selon nous les services de long séjour  sont suffisamment rentables pour intéresser le secteur privé, qui lui (nous avons des exemples) recherche encore plus de rentabilité en ayant un minimum de personnel, bien souvent peu qualifié.

mardi 8 mars 2011

Le Contrat de Partenariat Public Privé (PPP) ou la vente en viager des secteurs publics


Présentée comme une modernité, cette formule, déjà appliquée diversement dans d’autres pays, n’a pas confirmé les mérites annoncés. Elle a même éprouvé quelques bévues, connues des dérives et subit des échecs. Face à « une double contrainte de tension sur les finances publiques et de besoins d’investissements critiques dans des secteurs clé »[1], les Contrats de Partenariat (CdP) sont surtout lancés comme vecteur d’un nouveau marché, porté à maturité par une impulsion politique

Cet avènement est à la conjonction de trois évolutions

Instruisant un procès à charge contre le secteur public, le néolibéralisme entend imposer  le commerce généralisé des services, qui vise les collectivités territoriales (l’Etat et ses  collectivités locales), après les entreprises publiques en réseau et les systèmes publics de protection sociale. Il s’agit de forcer l’intervention privée dans la gestion de secteurs publics dont les marchés présentent de forts potentiels de croissance.
Ces intentions recoupent une expansion du commerce international où l’appétit des transnationales de services, des majors du BTP et des groupes financiers n’a plus de bornes.
Enfin, l'urbanisation nécessite des réseaux publics et crée de nouveaux besoins pour que les métropoles, mégapoles soient vivables et attractives dans la compétitivité ambiante.

La loi dédiée au Contrat de Partenariat
Son objet  est un aménagement juridique et fiscal afin de les rendre on ne peut plus attractifs ! Leur régime passe d’un état d’exception, « dérogatoire au droit de la commande publique et de la domanialité publique » à  celui de droit commun. De plus, elle ouvre de nouvelles voies d’accès à ce contrat, en dépit des mises en garde de la Cour des Comptes sur le surcoût à long terme et les réticences du Conseil constitutionnel.
Répondant à « l’insécurité juridique ressentie surtout par les partenaires privés »[2], la loi instaure un régime juridique spécifique, autonome vis à vis du code des marchés publics qui lui sont concurrentiels, avec en prime une neutralité fiscale qui leur ouvre des avantages .
Par cette déréglementation de la commande publique, les CdP vont cesser d’être une exception afin d’ être généralisés. C’est ce que le Secrétaire d’Etat chargé de la prospective  préconise par leur standardisation,  avant une suppression du Code des marchés publics !

« Le recours au PPP doit devenir la règle ! »[3]
Leur lancement étant à la peine, le besoin d’une impulsion politique s’avérait indispensable. Il s’agit de dégager tout ce qui pourrait leur faire obstacle afin d’accélérer la réalisation d’investissements publics, nécessaires mais qui se font attendre, en s’appuyant sur des opérateurs privés et des établissements financiers. Les autorités publiques y sont non seulement vivement incitées (commission Attali, RGPP), elles y sont conditionnées (contraintes budgétaires et fiscales, décentralisation) et même soumises  par conformité au droit communautaire de la concurrence.
La Commission européenne joue un rôle moteur avec la directive « services », où l’économie européenne est prépondérante. Elle est en cours de transposition pour être effective dans notre pays, y compris pour les services sanitaires et sociaux [4].

L’euro-compatibilité du CdP
Très opportunément, la C.E. a préparé le terrain durant la période 2003-2008, avec son Livre vert, sa consultation et sa communication : « Nous devons compter sur un cadre réglementaire approprié au développement de ces partenariats » commentait Mr Bolkestein, le commissaire européen au marché intérieur. Les PPP furent promus « comme outil essentiel du développement économique de l’Union Européenne » dans le cadre de son « Initiative pour le croissance » où besoins en financement de grands réseaux de transports et infrastructures environnementales (eau, assainissement, déchets) furent évaluée à 600 Mds €.
Depuis, les retards ou insuffisances des 27 Etats membres, l’obsolescence ou l’inexistant chez les nouveaux entrants surtout à l’Est, multiplient les besoins par 2 !
Or, « L’Europe, comme les Etats et les collectivités locales n’ont pas de ressources publiques suffisantes pour financer leurs ambitions ! » Pour sortir de cet impasse, les PPP sont privilégiés pour un équipement rapide de cette Europe élargie : les fonds privés à la rescousse de budgets publics indigents! Dans chacun des Etats membres de l’Union Européenne sont développés un raisonnement  semblable et une stratégie identique.

 « Moins d’Etat, moins de moyens »
La formule y fait écho en France où sont criantes les difficultés de financement d’infrastructures et d’équipements, jugés pourtant indispensables à l’aménagement et à des besoins sociaux :
·                 Les recettes prévisibles de l’AFIT[5] , 11 Mds€,  ne couvrant qu’une moitié des besoins (21,5 Mds).
·                 Réseau Ferré de France ou Voies Navigables de France se retrouvent dans la même situation pour les LGV[6] programmées ou pour le projet « d’autoroute fluviale » nord-européenne.
·                 le « Plan Campus » est construit sur le recours systématique au CdP.
·                 Le Sport, au budget national jamais aussi anémié,  est un secteur très performant sur ce registre. L’INSEP et  les Grands stades font l’objet d’âpres convoitises des majors du BTP.
·                 Le secteur hospitalier où les ¾ des budgets sont au rouge, et la Justice avec ses prisons surchargées et vétustes, font œuvre de précurseurs. 
·                 Répondant à de fortes préoccupations sociales et d’impératifs environnementaux, la politique publique des transports en Ile-de-France est contrariée dans son financement. Les 3Mds€ levés sont insuffisants face à l’ampleur des moyens à mobiliser ( 17 à 20 Mds € sur 12 ans).
Comment affirmer le rôle d’un Etat désargenté face aux besoins à satisfaire et à anticiper ?

Le recours au PPP est avancé comme le moyen privilégié pour y répondre[7].
Le Commissaire général au Plan en résumait clairement les mobiles : « Faire en sorte que des projets qui correspondent à des besoins réels ne tardent pas à être mis en œuvre et soient conduits en pleine responsabilité par des acteurs privés ».
L’impulsion politique pour installer le CDP est ciblée sur des secteurs où « l’état d’urgence » est autoproclamé. Mais un plus large horizon d’application, couvrant l’essentiel des infrastructures de service public, est d’autant envisagé et envisageable que la « crise » des finances publiques  permet un appel au privé de manière plus systématique et plus élargie.
La France est considérée comme l’un des pays « où le marché est actuellement en pleine expansion » et  dont « l’environnement juridique et politique permettra de favoriser la croissance de ce marché »[8].
Le plan de relance pour parer la crise financière est une aubaine pour en faciliter le recours.

Les opportunités ne vont pas manquer.
L’émancipation du PPP des règles des marchés publics vient à point nommé. Toutes ces circonstances contribuent à la structuration d’un nouveau marché, y compris pour les services sociaux, sanitaires et de l’éducation.
Le CdP s’avère un outil d’investissements financiers privés sur des infrastructures d’utilité publique dans des domaines captifs, où la profitabilité[9] sur le long terme s’apparente à une rente.
Misant sur la libéralisation des CdP, les majors du BTP les « abordent sans complexes »[10] « pour asseoir leur essor en France et en Europe » et « partir à la conquête de la planète »[11].
Elles se réorganisent en conséquence (acquisitions et filialisations), et s’acoquinent avec des sociétés de services (logistique, énergie, eau et environnement, santé, restauration, hôtellerie,…), disposant toutes de fonds propres importants nourris souvent de l’investissement public ou de la délégation de service public[12], et s’associant avec les banques et leurs fonds dédiés.
Le CdP encourage la structuration en oligopoles et n’évite pas les ententes. Les PME y trouvent peu leur place. Un seul prétendant[13] postule pour réaliser le CDG-Express n’étonne plus personne.
Ces gros opérateurs sont même en position de force pour solliciter « spontanément » auprès des personnes publiques la conclusion de contrats de partenariat clés en main[14].
Le CdP a donc tendance à renverser le rapport de force : c’est l’offre qui fait la demande.

Transfert de responsabilité opérationnelle au partenaire privé

Telle est la substance de ce contrat. Elle est porteuse d’une logique différente des marchés publics ou de la longue tradition de relations partenariales public-privé (régies, concessions ou DSP) auxquelles certains  les apparentent. Cette confusion devient abusive, ce d’autant que ce « PPP est appelé à devenir le standard pour couvrir les besoins en infrastructures publiques … au point d’être considérées comme des directives administratives »[15].
Sa structure duale comporte les risques de perte de vue des objectifs sociaux et environnementaux, et tout bonnement d’une perte de maîtrise publique.
«L’ égalité entre partenaires » n’est qu’apparente tant les objectifs distincts, voire antagoniques des deux protagonistes, sont difficiles à concilier. Si le partenaire public recherchera un loyer le plus faible avec un transfert de risque élevé sur l’opérateur privé, celui-ci visera une rentabilité optimale pour des risques minimum. Lequel va devenir prioritaire, décisif et décisionnaire ? 
Se greffe un conflit de temporalité entre le court terme sur lequel se joue l’objectif de rentabilité selon le principe économique, et le long terme sur lequel travaille l’objectif social et public.
Paradoxalement la longue durée consubstantielle à la réalité du CdP est nécessaire pour assurer une optimisation complète du service par l’opérateur privé tenu à des obligations de résultats. Une durée courte hypothèquerait l’équilibre du modèle économique car,  loin d’être une simple prestation de service, le CdP est conçu comme une mission globale : conception, financement, réalisation, exploitation, gestion, maintenance, et d’autres prestations annexes.
Ce n’est donc pas une commande où le maître d’ouvrage public garde l’expertise et la main sur la définition. La maîtrise quasi totale par l'opérateur privé se double d’une asymétrie d’informations qui renforce sa maîtrise du jeu. Le CdP emporte l’externalisation de la maîtrise d’ouvrage comme celle de la mission de service public.
Pour « mijoter un bon PPP »[16], il est vivement recommandé à l’exploitant privé de rechercher des sources de recettes annexes, via la possibilité de s’approprier l’espace public pour y développer une exploitation alternative par des activités commerciales propres.

Un transfert quasi intégral de responsabilités
y compris domaniale à la société de projet, comme le craignait le Conseil Constitutionnel[17]. Ce contrat opère une variation de gradation dans la délégation de propriété. D’un investissement majoritairement public et d’une maîtrise d’ouvrage publique qui confèrent le caractère public de la propriété, nous passons ici à une dominante privée . Du même coup, un transfert de propriété s’opère insidieusement. Celle-ci sera reconnue au contractant titulaire : il dispose de droits réels sur les ouvrages et équipements qu’il réalise. Le contrat emporte occupation du domaine public. Cette propriété est nécessairement reconnue comme élément facilitant aussi la bancabilité de l’opérateur.
Ce n’est pas un hasard si un nouveau « code général de la propriété des personnes publiques » a vu le jour en pleine période de gestation des PPP ! Il est venu bien à propos pour les faciliter, tant dans les aspects « privatisation et rentabilisation de l’espace public » que dans la vente du patrimoine public.

Une forme de contrat global,
Via le CdP, l’opérateur contribue au financement du projet en substitution de la personne publique. En contre-partie, il perçoit des versements réguliers sous forme d’un loyer garantis sur de longues périodes. « C’est une sorte de crédit-bail » à la structure financière complexe, auquel tous les groupes bancaires ont dédié des fonds spécifiques.[18]
Le CdP assure la bancabilité de l’opérateur privé, condition nécessaire que lui confère le partenariat public, et ce afin de sécuriser les financeurs transnationaux.
L’argent public présente parfois quelque vertu: tous les instruments financiers publics sont mis à contribution. La personne publique permet aussi de lever et de porter d’autres financements publics dédiés à l’impulsion des CdP par l’Union Européenne et ses Etats membres. Cet argent public et l’engagement à long terme des collectivités publiques sont propices à exercer un effet de levier sur les capitaux.

Le coût du financement :un des enjeux clés des PPP
«  La collectivité publique habituée à des taux représentatifs  de la qualité de sa signature, doit admettre un surenchérissement du financement en structure projet » [19] . En effet  « les montages financiers privés sont généralement plus onéreux. Les taux consentis aux entreprises du secteur concurrentiels, qui peuvent être mises en défaut (de rembourser), ne bénéficient pas des ratios prudentiels du secteur public ».
Censés faire bénéficier les collectivités publiques de « la rigueur de gestion, de la performance et de la créativité de son partenaire privé », les CdP ont pour objectif explicite d’atteindre la meilleure rentabilité du capital investi qui caractérisera « la performance » attendue.
Dispensant le public d’un préfinancement, le CdP peut être une opportunité pour des collectivités publiques dans une situation financière pour le moins contrainte et délicate.
Si le PPP crée une profitabilité durable pour l’opérateur privé, il fait supporter au public une dette différée dans le temps dont la collectivité publique et ses contribuables auront le plus grand mal à s’affranchir. Certes, la charge d’un loyer très étalé dans le temps peut avoir un effet réducteur du coût de l’investissement public. Mais la succession des loyers sur des décennies constitue un engagement financier de facto. Un récent décret officialise le CdP comme une dette[20]. Le CdP ne débarrasse pas la personne publique ni de ses engagements ni de ses conséquences. Au contraire, au lieu de s’endetter pour 10 ou 20 ans avec un emprunt classique à un taux plus favorable, elle le fera pour une durée bien plus longue (30,40 ans, voire plus) à un taux plus élevé.

Attention au surendettement !

Les possibilités d’autofinancement vont être réduites par les loyers qui vont venir ponctionner les ressources, au point  d’obérer les marges de manœuvres des collectivités locales.
De plus les actifs liés aux PPP ne seront plus enregistrés au patrimoine des collectivités, mais devront être classés comme actifs non publics (donc privés) pour ne pas être assimilés ou intégrés au calcul de la dette publique.[21] Ce point de fuite budgétaire font soupçonner fortement les CdP d’être une dette dissimulée, dont la collectivité ne s’exonère pas même si elle n’en assure plus directement le portage financier.
A l’externalisation de la maîtrise d’ouvrage, de la jouissance de propriété, vient s’ajouter celle de la dette. L’Etat ou la collectivité publique territoriale vivra davantage à crédit.

Des risques calculés

Les PPP sont des opportunités pour les investisseurs privés afin de s’assurer une rentabilité financière suffisante sans trop prendre de risque. Le partenaire privé assure la globalité de l’opération mais pas des risques par diverses ficelles . Il se réassure pour ainsi dire sur la personne publique  « qui doit accepter de payer un supplément de prix en contre partie du risque transféré »[22]. Le partenaire public supportera, via le loyer, « les frais financiers à un taux majoré, de surcroît soumis à une TVA non récupérable »[23], augmentés de la rémunération des capitaux privés auxquels il aura été fait appel.
Présenté comme une solution « indolore », sinon incolore, pour les finances publiques afin de lancer les grands programmes, le surenchérissement cumulé d’un CdP est bien loin des économies promises.

En définitive, le PPP est davantage un mode de gestion des politiques publiques qu’une commande.
Le PPP a l’avantage d’être moins brutal que des privatisations directes.
La privatisation des services publics, du domaine public, et de la gestion publique se fait plus glissante.
Les incidences de ce glissement sont nombreuses :
  • Affaiblissement de la légitimité de l’action de contrôle par la personne publique, dont les droits de propriété sont des facteurs essentiels.[24]
  • Assujettissement de l’intérêt général à des intérêts privés dont le financement sera adossé aux recettes fiscales par les contribuables (alors que l’argument est leur intérêt).
  • Avantage anticoncurrentiel évident au moment de la remise en concurrence et en propriété (indemnités de rachat).
  • Atteinte à la libre administration des collectivités publiques de plus en plus réduites à un droit d’adjudicateur et à un devoir de payeur .
  • Illusion du désendettement.
Les Echos comparait le CdP à  « une vente en viager de l’Etat » dans un dessin illustrant un article sur le sujet ! Eloquent, non ?
                                                             Maurice CHAUVET    ( Mis à jour le 6 mars 2011)



Source : Observatoire des services publics


[1]          Partenariats public-privé autour du monde_Enquête Ernst&Young_novembre 2006.
[2]          Extrait de la consultation suite au Livre vert européen sur les PPP.
[3]          Nicolas Sarkozy lors de la présentation de la nouvelle organisation sanitaire et hospitalière.janvier 2008.
[4]          Cf Communications de la Commission Européenne sur les SIEG et les SSIG du 20 novembre 2007, et la directive des services de santé en préparation.
[5]          l’Agence de Financement des infrastructures de transports
[6]          Lignes à Grande Vitesse, comme le tronçon Tours-Bordeaux.
[7]          Consacré par le Conseil Interministériel de l’Aménagement et de la Compétitivité du Territoire en mars 2006.
[8]          Enquête PPP International_ERNST&YOUNG_novembre 2006.
[9]          Estimée à 10 à 20% par EIFFAGE_ compte-rendu d’activité 2007_ Le Monde
[10]         F.X. Clédat, p-dg de Spie Batignolles_Le Moniteur_11 juillet 2008.
[11]         EIFFAGE
[12]        Bouygues, Vinci, Eiffage, Veolia, Suez, avec leurs filiales se sont partagées les premières opérations,.
[13]         Vinci SA pour une durée de 60 ans.
[14]        « CdP d’initiative.
[15]         Sophie Lupton_LED Paris 8
[16]         Le Moniteur _ 21.01.2008 dans un article présentant le projet de loi.
[17]         Avis de 2004
[18]         La Société Générale lui consacrait son stand au Salon des Maires et des Collectivités en 2007.
[19]         Soulignés par l’enquête PPP International menée par ERNST & YOUNG_ novembre 2006.
[20]         Arrêté du 16 décembre 2010 : « à partir de la mise en service du bien objet du CPPP, le bien est intégré au compte 21 (immobilisa-
            tions corporelles » approprié pour la valeur correspondante au coût d'entrée chez le partenaire privé. ». La Gazette II/02/2011
[21]         Selon les principes de la LOLF et les préconisations d’Eurostat.
[22]         ERNST&YOUNG _résultats enquête PPP International.
[23]         Michel Kopfler_consultant en finances locales et IEP Paris_La Gazette 11 août 2008.
[24]        « Dans le PFI anglais - dont s’inspire le PPP- c’est l’entreprise qui a le droit de contrôle sur la façon de délivrer le service ». Sophie Lupton_LED Paris 8.

Le sixième risque...

L'accès aux soins pour des millions de personnes en France devient de plus en plus un handicap...

Le service public hospitalier souffre gravement des retombées sournoises de la loi HPST qui porte atteinte petit à petit par ses orientations au service public de santé.

Que ce soit ceux qui en ont besoin (malades, pensionnaires etc) ou ceux qui en sont les acteurs (médicaux, paramédicaux etc) tous ressentent le profond malaise actuel.

Mais il ne suffit pas d'en parler, de l'écrire, ceux qui se retrouvent dans ce contexte qui ne favorise que le profit et les groupes privés savent combien le service public est sur une corde raide pour le plus grand profit de groupes privés (dont les actionnaires sont bien évidemment anonymes...ce système est parfait pour les mafieux...).

Pour bien des  citoyens et citoyennes  il est difficile de subir  les franchises médicales, les dépassements d’honoraires,  les déremboursements ...l'augmentation du "forfait hôtelier" est tout autant honteux!


La loi HPST encourage les restructurations hospitalières, favorise les privatisations (pour le seul profit de groupes privés qui eux ne semblent pas souffrir beaucoup des orientations gouvernementales).

Cherchez, vous trouverez et comprendrez combien ce monde est fait d'odieux personnages:

Le démantèlement de la sécurité sociale paradoxalement il se construit avec l'un des pavés du cinquième risque:  la réforme de la dépendance qui profitera encore à certains  (devinez, cherchez et vous comprendrez que la réforme des retraites, et cette "réforme de la dépendance"  rejoignent la fameuse campagne de vaccination H1N1…

Toutes ces orientations ne sont que des opérations (financières) très bien dirigées mais toutes allant à l'encontre de l'intérêt général.



Sans légende... (photo "La Vie Hospitalière")